¿Qué es la medicina basada en la evidencia?

La medicina basada en la evidencia (conocida por sus siglas en inglés EBM) es que asumamos que para tomar decisiones clínicas, los médicos hemos de tener en cuenta toda la evidencia disponible. Esto, que parece una cosa de perogrullo, y que parece que siempre se ha hecho, no ha sido siempre así. Durante mucho tiempo, la medicina se ha basado en la autoridad, en la experiencia, sin contrastar los datos de la experiencia personal con otros publicados en la literatura médica. La EBM nos dice “por favor, un minuto antes de tomar una decisión mire a ver qué han dicho otros, mire a ver qué evidencias científicas hay en la bibliografía”. La EBM ha puesto en marcha una serie de procesos automatizados a través de Internet y otras publicaciones, que nos facilitan la tarea y nos hacen disminuir mucho el tiempo empleado para encontrar la evidencia disponible. O sea, que no es nada nuevo, porque lógicamente siempre se ha utilizado la evidencia, pero ha hecho falta que alguien lo sistematizara para que no se nos olvide. Como las campañas que hace Hacienda para recordar que hay que pagar; ya lo sabemos, pero si te lo recuerdan, es útil.

¿Es como aplicar el método científico a la praxis?

La medicina basada en la evidencia nos dice “recuerde usted que, para tomar decisiones clínicas, hay que haber revisado lo que se ha publicado previamente.” Y lo que se publica debe de hacerse siguiendo un método establecido, que haga que los datos que se producen tengan un cierto valor para ser aplicados en la práctica. Es un recordatorio de la dificultad que tiene la ortodoxia de la práctica médica. La medicina científica es un esfuerzo extra que no todo el mundo está dispuesto a hacer.

¿Este proceso no podría interferir en la relación fluida con el paciente? ¿Sería lo mismo aplicar la EBM en la práctica hospitalaria que en la ambulatoria?

No caricaturicemos la situación. No se trata de que, con cada paciente, el médico se ponga delante del ordenador a ver qué se ha publicado y tarde más de dos horas en recetarle una aspirina a un paciente. Se trata de que el médico utilice una estrategia de revisión sistemática de las patologías que el más frecuentemente ve. Pero, desde luego, para que la EBM funcione correctamente hay que sumar esa evidencia que uno evalúa sistemáticamente, más la experiencia propia, más el dato concreto del paciente que se está viendo. Por decirlo de una forma resumida, clásicamente el médico, para tomar decisiones respecto de un paciente, ha tenido en cuenta, primero su experiencia y segundo, los datos del paciente. Lo que decimos ahora (en el fondo siempre se ha dicho, pero ahora lo recalcamos) es que tenga en cuenta, primero, su experiencia; segundo, los datos concretos del paciente; y, tercero (y al mismo nivel que los anteriores, si no delante), haber visto qué evidencia disponible sobre casos similares al de este paciente hay en la bibliografía.

¿Cuánto hace que se aplica este tipo de criterio?

Como tal disciplina, se inició en 1992. Llevamos ocho años de evolución. Pero insisto que, aunque este tipo de protocolo no hubiera aparecido de esta manera tan explícita, no hubiera habido nada diferente, excepto que quizás hubiera sido algo más lento, o tal vez menor, el número de médicos que recurrieran a esta estrategia más compleja y más costosa. También quisiera matizar, por poner las cosas en su sitio, que debemos reconocer que en ese triángulo que definía antes, experiencia/características del paciente/evidencia, el punto de la evidencia desgraciadamente tiene aún muchas debilidades, porque para la mayoría de cosas que queremos tomar decisiones no tenemos evidencia. La gran debilidad que tiene la medicina basada en la evidencia es que en muchas circunstancias clínicas no tenemos la evidencia que estamos buscando. Eso nos lleva a que podamos cometer errores monstruosos; como todo en la vida, si la práctica de la EBM se lleva hasta un extremo, la situación puede volverse absurda. Si reconocemos que en muchas circunstancias, con mucha frecuencia, no tenemos evidencia, creo que hacemos un favor a la propia EBM dándole el valor que tiene, que hoy en día es un valor solo relativo: más de disciplina, de método, que de podernos aportar soluciones prácticas. Lo que creo que debo decir sobre la EBM es que desde la perspectiva práctica no mejora tantas cosas, algunas cosas sí, sin duda, pero no todas. Pero nos induce a utilizar un método muy concreto, muy disciplinado que nos llevará por el buen camino.

¿Cuáles son los ejemplos más claros en que la EBM ha desempeñado un papel positivo? Se menciona a menudo el caso de la úlcera péptica y la bacteria Helicobacter pylori.

La evidencia disponible sobre la úlcera péptica nos dice que esta se puede curar con una pauta terapéutica concreta que asocia varios fármacos. El que este dato se recuerde en las guías de práctica clínica refuerza el hecho de que los médicos lo utilicen. Hay que tener en cuenta que las compañías farmacéuticas van a insistir en que es un fármaco en concreto, ellos ejercen su papel, pero en las guías de práctica médica no se da el nombre concreto del fármaco, sino que se indican tres o cuatro sin mencionar la firma comercial. En general, la clave del asunto está en que seamos capaces de reconocer que la mente humana es débil, que ha de haber alguien que nos recuerde las cosas. Como en el caso de las campañas de tráfico para que conduzcamos con prudencia; ya sabemos todos que hay que conducir con prudencia, pero como se nos olvida con tanta frecuencia nada más asomarnos a la calle, pues es fenomenal que nos lo recuerden.

¿En qué otros casos la EBM ha mostrado su eficacia?

El éxito mayor de la EBM está en reducir la variabilidad de la práctica clínica. Existe una variabilidad de la práctica clínica que es lógica, y es debida a la propia incertidumbre. Pero existe una variabilidad que es inaceptable, la que va más allá de la incertidumbre. Yo creo que una forma excelente que demuestra el éxito de la EBM es cómo haciendo guías de práctica clínica, se consigue que colectivos médicos hagan que su práctica médica sea más homogénea de lo que era previamente. Creo que este es el punto fundamental del ejercicio.

¿Quién elabora las guías de práctica médica?

En principio, nadie tiene el monopolio de hacerlas. Básicamente quienes suelen elaborarlas son las sociedades científicas, las asociaciones de médicos de una determinada área, o incluso las autoridades sanitarias.

¿Hay un según? Dices que para hacerle favor a la EBM hay que colocarla en su justa medida.

Pues sí. Según, cómo y cuándo, como todo en la vida. La EBM tiene muchas debilidades. La debilidad fundamental es que en el mejor de los casos, no es infrecuente que en uno de los dominios en que estemos trabajando no exista información basada en ensayos clínicos más que un 15% de los casos. Del otro 85% restante tienes que construir el consenso, que es un método derivado del de autoridad. Algo más sofisticado que el de autoridad: una suma de pequeñas autoridades.

¿Cuáles son los métodos de autoridad y de consenso?

El método de autoridad es “esto se hace porque lo digo yo, porque creo que debe de ser así”. El método de consenso consiste en que se sientan en una mesa seis personas (o las que sean) y se ponen de acuerdo en la manera de establecer un protocolo. Hay que convencer, es un método más democrático, un avance; no basta ser una autoridad científica de prestigio reconocido, hay que convencer a unos ciertos pares de tu mismo nivel de que esto es así.

¿Y el consenso con el paciente?

Es muy importante, creo que es un tema fundamental para entender la EBM. Si aplicas la EBM con rigor, vas a tener que admitir que en la mayoría de las circunstancias clínicas hay incertidumbre; que hay dos o tres cursos de acción que son igualmente razonables. Y cuando esto es así, es muy importante que cuentes con el paciente a la hora de elegir uno. Naturalmente, elegir uno entre tres, puede hacerlo el médico autoritariamente o compartir la decisión con el paciente cuando las circunstancias sean razonables, según la esperanza de vida de este paciente. No me refiero a la esperanza de años de vida, sino al tipo de vida que este paciente quiere tener. Es decir, hay pacientes que le dan más importancia a la cantidad que a la calidad de vida, o al revés. A la hora de tomar una decisión del tipo que imaginábamos, es bueno que el paciente pueda participar. Pero para que el paciente pueda participar de una forma razonable tienes que ofrecerle cursos de acción que estén basados en la evidencia.

¿Hemos de aprender a vivir todos con la incertidumbre?

Sí. Yo creo que esto es así. Hay una idea muy bonita que es el riesgo mínimo, el que todos tenemos que aceptar. Pero si es mínimo, significa que este riesgo existe. Vivimos con un riesgo mínimo que es el riesgo de nuestra vida cotidiana, riesgo que tenemos que aceptar. Si a este riesgo mínimo añadimos otra serie de riesgos que nos produce la enfermedad que padecemos o los tratamientos con los que queremos curar esta enfermedad, hemos de entender que se mezclan muchos riesgos, muchas probabilidades, y todo ello confluye en una incertidumbre. Nuestra vida está llena de incertidumbres. Vivimos en una falacia si pensamos que el médico, el Estado, un amigo, una amiga nos va a solucionar la incertidumbre. La única certidumbre es la de la fe, y la fe está basada en creer las cosas con algo parecido al principio de autoridad que decíamos antes: “yo me lo creo porque me hace sentir bien”. Lo malo de la fe es que no sepas que es este caso; es fantástico creer en algo si tienes la suficiente distancia como para saber que eso es una creencia. Y que no se la puedes colocar a los demás.

Para terminar, la última pregunta: ¿qué titular le pondrías a esta entrevista?

Creo que está muy claro, lo has dicho al final: “Tenemos que acostumbrarnos a vivir con la incertidumbre”. La clave del asunto. - Cristina Junyent es doctora en biología

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