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Biomedia (Barcelona). Con el título de “A caballo del 2000” (”A cavall del 2000”), el Instituto de Estudios Catalanes, junto con la
Fundación Caixa de Sabadell i la Obra Social de la caja de ahorros Sa nostra,
ha organizado un ciclo de conferencias dedicadas a los cuatro jinetes del
Apocalipsis: el hambre, la peste, la guerra y la muerte. Las dos agrupadas en
la segunda parte, “La peste”, han
sido pronunciadas por dos científicos dedicados a la investigación. La primera:
“¿Podemos volver a ignorar las enfermedades crónicas en el siglo XXI?”, por Rafael Bengoa, de la OMS (Suiza); la segunda, “La peste: comprender”, por Luc Montagnier, de la Fundación Mundial para la Investigación y
la Prevención del Sida (Francia). - Cristina Junyent
¿Podemos volver a ignorar las enfermedades
crónicas en el siglo XXI?
Entre
las plagas del siglo XXI hemos de incluir un grupo de enfermedades, las no
infecciosas, que matan aún más que las pestes infecciosas. Las más comunes
entre las enfermedades no transmisibles son cánceres, diabetes, enfermedades
pulmonares crónicas y enfermedades cardiovasculares. Este conjunto de
enfermedades crónicas, de las que solemos pensar que son más frecuentes en el
mundo occidental (y, de hecho, son las más prevalentes en Europa), también se
están desarrollando en países en vías de desarrollo. El predominio de las
enfermedades crónicas aumenta rápidamente, como lo hacen los costes, tanto
directos como indirectos, que estas enfermedades suponen.
Por Rafael Bengoa
01/11/00
Se
calcula que, antes del 2020, las enfermedades crónicas constituirán el 60% del
total global de las enfermedades, y serán responsables del 73% de las muertes
en todo el mundo. Se estima que dentro de 20 años, en el año 2002, las muertes
por enfermedades transmisibles van a seguir disminuyendo, salvo el sida en
África, porque en todos los continentes estamos empezando a controlarlo. Sin
embargo, las muertes por enfermedades no transmisibles (cánceres, diabetes,
enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades cardiovasculares) van a
aumentar de una forma notable. También van a aumentar las muertes debidas a
violencia intencionada por malos tratos, que, en las organizaciones
internacionales, se están empezando a considerar un problema de salud pública.
Se estima también que, en los países en vías de desarrollo, las enfermedades no
transmisibles van a corresponder al 50% de la tasa de enfermedad (es decir, de
las enfermedades).
Por otra parte, las enfermedades crónicas no transmisibles
ya no son las enfermedades de los ricos, ya que este rápido aumento se observa
de una manera desproporcionada en poblaciones pobres y marginadas, lo que
contribuye a ensanchar las diferencias sanitarias entre países y dentro de los
países. Los países con rentas bajas y medias son los que más sufren el impacto
de las enfermedades no transmisibles (ENT), no infecciosas. Por ejemplo, las
muertes globales atribuidas a ENT en 1998, el 77% se produjeron en países en
vías de desarrollo. Asimismo, ese año, el 85% del total global de enfermedades
causadas por las ENT correspondía a países con rentas bajas y medias.
Según
un reciente estudio comparativo realizado entre 1981 y 1991 en los 15 de la
Unión más Noruega y Suiza, la expectativa de vida en España está en quinto
lugar. Uno de los datos más llamativos es que los españoles somos los terceros
en muertes por accidente de automóvil, que han subido hasta el 30% tanto en
hombres como en mujeres, y, en los jóvenes de 1 a 14 años, supera en un 20% a
la media europea. Tanto en hombres como en mujeres, las enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares han causado una baja mortalidad; sin
embargo, al estudiar la evolución en el tiempo, notamos que está subiendo la
tasa de mortalidad por cáncer: en algunos casos (cuello de útero y mama) hemos
alcanzado la tasa europea.
¿Cuáles
son los factores de riesgo que conducen a este patrón de enfermedad entre los
españoles? Uno de los factores de riesgo es la obesidad. Por debajo de 20 años,
el 8,4% de las mujeres y el 7,3% de los hombres son obesos; entre los 55 y 74
años, la tasa de obesidad alcanza el 17% en las mujeres y el 11% en los
hombres. Otro factor de riesgo es la falta de ejercicio: sólo el 29% de jóvenes
españoles entre 18 y 24 años hace deporte, casi la mitad que algunos países
nórdicos; por encima de 34 años, sólo el 5% de los españoles practica deporte.
Otro
factor de riesgo es el consumo de alcohol. Entre 1981 y 1991, ha bajado el
volumen de consumo de vino: de 65 litros a 40 litros por cabeza y año; sin
embargo ha aumentado el consumo de otros alcoholes de patrón más europeo, como
la cerveza.
Los
retos son enormes y es interesante notar que no todos son producto de los
caprichos de la naturaleza. El sida es un reto enorme, que se debe tratar junto
a la tuberculosis, la filariasis linfática, las heridas provocadas por
violencia, los problemas de salud mental. Mucho de estos problemas son producto
de nuestra relación con la naturaleza pero a estas condiciones debemos añadir
uno aún más pernicioso creado por el hombre contra el hombre.
Provoca
más muertes que la tuberculosis en sus días más negros: el tabaco.
Desde
la OMS se promueven políticas activas, más agresivas; un ejemplo es el nuevo
convenio marco contra el tabaco conjunto entre los 191 estados que componen la
organización, una nueva forma de intervención en salud pública. Este convenio
marco tendrá efecto vinculante en los países.
Sin
duda, el factor que está provocando más muertes, más enfermedades y al que
menor caso se le ha hecho es el tabaco. Es uno de los factores de riesgo más
claramente relacionado con muchas enfermedades no transmisibles. Y, además,
hemos estado engañados por la industria del tabaco. Estamos en una situación de
plaga en la que no se ha atacado al vector. Las campañas realizadas contra el
tabaco hasta ahora han consistido en intervenir sobre el individuo: educación
sanitaria en las escuelas, carteles en las cajetillas indicando que el tabaco
perjudica seriamente a la salud; todas ellas dedicadas a cambiar el
comportamiento individual.
Sin
embargo, la campaña que se inicia ahora quiere acercarse al vector, la
industria. Se quiere informar a la población cómo se ha comportado la industria
del tabaco en los últimos veinte años: qué se ha añadido al tabaco para
condicionar a los jóvenes a iniciar antes el consumo, qué se ha ocultado.
En esta
nueva campaña de regulación de la industria del tabaco se han involucrado
organismos internacionales como la OMS, la FAO, el Banco
Mundial y la Unión Europea. Con
lentitud y con muchas trabas, se está iniciando un nuevo tipo de ataque a esta
epidemia, el tabaco, que causa una muerte cada ocho segundos. Se podrían
prevenir diez millones de muertes en los próximos treinta años. Según un estudio del Banco Mundial, las
enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco matan a cuatro millones de
personas al año en el mundo.
Todos
los días, alrededor de 100000 niños empiezan a fumar, algunos con siete años,
aunque el grupo de edad de 14 a 18 años es el más susceptibles. En la Unión
Europea, los jóvenes españoles son los terceros en edad que se inician en el
consumo de tabaco. En un cigarrillo hay unas 4000 sustancias, no todas tóxicas,
pero 43 de ellas sí son tóxicas, carcinógenas, o mutagénicas para el ser
humano. El consumo de tabaco está relacionado con el cáncer de pulmón,
enfermedades crónicas respiratorias y enfermedades cardiovasculares. Se estima
que en el año 2020 las muertes debidas al consumo de tabaco se van a duplicar.
Los costes debidos al tabaco en los países desarrollados han estado entre el 6%
y el 15% del total costes de la sanidad pública. En los países en vías de
desarrollo la epidemia está en una fase más temprana, por lo que va a tener
otros comportamientos porque el patrón de evolución va a ser distinto, como lo
son las economías. Pero va a suponer un notable porcentaje de costes y de
sufrimiento, naturalmente.
En
España, en 15 años (1978 a 1996) la proporción de mujeres fumadoras ha subido
del 17 al 25%, mientras que en los hombres ha decrecido del 65% al 48%. Se
estima que el tabaco como factor de riesgo ha estado relacionado con la muerte
de 42000 hombres españoles, sólo en el año 1990. En la última década, los
cánceres relacionados con el tabaco, sobre todo el pulmonar, han aumentado en
un 37%; esta mortalidad corresponde a la de varones que empezaron a fumar en
los años 1950 y 1960. Por tanto, se estima que el cáncer pulmonar en las
mujeres va a subir en los próximos veinte años, cuando veamos sus efectos como
los hemos visto en los hombres.
¿Qué
instrumentos se usan desde la industria del tabaco para diseminar esta
epidemia? En primer lugar, un márqueting generalizado, muy bien hecho y
omnipresente; un tráfico ilegal de tabaco con precios bajos; y una industria
que lleva 20 años interfiriendo en la salud pública añadiendo sustancias que
saben nocivas para la salud. Los estados han empezado a actuar: en Europa se
están empezando a ver escenas comunes en Estados Unidos desde hace unos años:
va a haber más investigación dedicada al tabaco, más estudios económicos, más
legislación en contra del tabaco y más judicialización en contra de la
industria del tabaco. Parece que esta forma de intervención múltiple se va a
generalizar.
La
información va a ser fundamental; se van a atacar algunos mitos del tabaco. Por
ejemplo, la industria dice que se fuma por libre albedrío, que se trata de
adultos con decisión propia, pero sabemos que muchos de los fumadores minimizan
o no tienen información sobre los riesgos del tabaco; y, por otra parte,
conocemos que existen riesgos para los fumadores pasivos. Se dice también que
si se ataca a la industria del tabaco se van a perder puestos de trabajo, pero,
según estudios del Banco Mundial, se sabe que la gente va a seguir fumando
durante décadas y el descenso de la epidemia será paulatino, por ello, no se sentirán
crisis agudas en términos de empleo, sino que será un descenso lento; por
tanto, se puede planificar la reconversión de las plantaciones de tabaco. Se
dice también que la atracción hacia el tabaco es tan fuerte que, por más que se
suban los impuestos, no se va a reducir el consumo; esto no ha sido así en los
países en que se ha subido la fiscalidad del tabaco. Además, los jóvenes son
susceptibles a estos cambios de precio: si sube el precio, los niños compran
menos tabaco. Desde la OMS, la directora general, Gro Harlem Brundtland, ha
promocionado una investigación para ver hasta qué punto la industria del tabaco
pagaba a filósofos, a críticos, a científicos para que publicaran textos en que
se minimizaran los efectos asociados al consumo de tabaco.
La
intención es intentar solucionar un problema global, el consumo del tabaco, con
soluciones globales; para ello los países han de ponerse de acuerdo, por ello,
desde la OMS se está promocionando la elaboración de un convenio marco sobre el
tabaco. Es la primera vez que la OMS va a utilizar un sistema regulatorio
vinculante para los países, con la intención de poder realizar un seguimiento
de los países que lo firmen. Va a ser un tratado internacional a cuya discusión
se ha invitado a ONG y a industrias del tabaco (que no habían querido
participar en reuniones previas en las que no se intervenía directamente sobre
sus actividades). La importancia de un acuerdo internacional reside en que los
países van a estar regulados por una ley supranacional. La campaña que se
inicia pretende utilizar las mismas técnicas de márqueting que utiliza la
industria del tabaco, con eslogans como: “El tabaco mata, que no te engañen”, o
bien el de los dos vaqueros que fuman en la pradera: “Bob, tengo cáncer”.
Obviamente, sin dejar de promover la educación sanitaria.
Rafael Bengoa es médico, con una dedicación profesional dirigida a la gestión y la planificación de la salud pública.
Cristina Junyent es doctora en biología.
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