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De riesgos, vacunas y viruela
| Antoni Trilla | 14/03/03 |
Este
artículo forma parte del último número de Cuadernos Quiral, «Armas biológicas», resultado del
debate que tuvo lugar el pasado 25 de febrero en la Fundación Privada Vila Casas. Biomedia (Barcelona). El
Departamento de Salud de Estados Unidos, tras valorar recientemente la
posibilidad de que el virus de la viruela se emplease contra el Ejército o la
población, recomendó una campaña de vacunación específica en determinados
colectivos, básicamente militares, sanitarios y fuerzas de seguridad. La
campaña, dirigida a vacunar a más de 500 000 profesionales, está resultando un
fracaso. Centenares de hospitales se han negado a vacunar, y miles de
sanitarios han manifestado su intención de no participar voluntariamente en la
misma, siguiendo los consejos de sus asociaciones profesionales y sindicatos.
Hace una semana, sólo 687 voluntarios se habían vacunado. Las
razones principales esgrimidas por los profesionales sanitarios para negarse a
ser vacunados son el escepticismo ante la posibilidad real de un ataque
biológico con virus de la viruela y el miedo a las reacciones secundarias de la
vacuna. Al mismo
tiempo, los medios de comunicación nacionales indicaban que el Gobierno español
había comprado dos millones de vacunas, al parecer destinadas a la protección
de los miembros de las Fuerzas Armadas y «otros colectivos profesionales
expuestos a un ataque biológico». Según estas mismas informaciones, «se excluye
la vacunación de la población general, salvo en el caso de que se materializase
una amenaza que no pasa del terreno de la hipótesis». El Consejo
de Ministros había aprobado, en otoño pasado, tres convenios de colaboración
(por un importe de 1,1 millones de euros) entre el Ministerio de Defensa y tres
grupos de investigación civiles para «investigar en la detección de agresivos
biológicos». Pocos días después, el conseller de Sanidad de la
Generalitat de Catalunya realizaba unas declaraciones a los medios de
comunicación en las que calificaba esta compra como una «bestialidad» y tildaba
de irresponsable al Gobierno de la nación por difundir informaciones que
causaban alarma entre la población general. Curiosamente,
el mismo día que se publicaban estas declaraciones, se publicaba también una
noticia según la cual el Gobierno de Alemania tenía informaciones suficientes
para creer que Iraq estaba en disposición de emplear virus de la viruela como
arma biológica. Por ello, el Ministerio de Sanidad de dicho país había
encargado la compra de 6 millones de dosis de vacunas de la viruela. Reino
Unido dispone también de planes de contingencia, muy elaborados, para hacer
frente a un posible brote de viruela. Países Bajos ha encargado a sus autoridades
sanitarias locales que, antes del mes de abril, dispongan de planes de
emergencia que incluyan la posibilidad de vacunar en masa a todos sus 16
millones de habitantes. Francia ha invertido considerables sumas de dinero en
actualizar sus planes y dispositivos de emergencia frente a armas biológicas,
mediante el programa BIOTOX, al mismo tiempo que encargaba 3 millones de dosis
de vacuna de la viruela e invertía 150 millones de euros en compras de
ciprofloxacino (el antibiótico de elección en casos de profilaxis
postexposición ante un ataque con ántrax). Estados
Unidos ha realizado varios ejercicios teóricos para evaluar su capacidad de
respuesta ante ataques biológicos. Uno de dichos ejercicios, denominado dark
winter, realizado en junio del 2001, analizó la situación tras un
hipotético y limitado ataque terrorista con viruela en tres ciudades
estadounidenses. Al cabo de dos semanas, la epidemia estaba fuera de control,
se habían agotado las reservas de vacunas, los hospitales estaban colapsados y
existían graves alteraciones del orden público. La tercera semana se habían
producido 16 000 casos de viruela, y más de 5000 fallecidos, y la crisis se
había extendido internacionalmente. Algunas de las conclusiones del ejercicio
son de gran interés: tras un ataque bioterrorista, las decisiones de los
líderes políticos dependerán del análisis de datos realizado por expertos
médicos y en salud pública; la falta de vacunas o fármacos suficientes para
prevenir la diseminación de la enfermedad limita gravemente las opciones
válidas para gestionar la crisis; el sistema sanitario de Estados Unidos no
está preparado para enfrentarse a crisis masivas; las prioridades de los
Gobiernos Federal y de los Estados pueden entrar en conflicto y, finalmente,
las acciones de los ciudadanos resultan esenciales para limitar la diseminación
de la epidemia, por lo que se recomendaba encarecidamente que los líderes
deberían ganarse la confianza y obtener la colaboración sostenida del pueblo. La
situación en España es distinta. La información disponible es más bien escasa.
La población, en general, desconoce el riesgo de sufrir un ataque bioterrorista
y cómo actuar en caso necesario. El
concepto de riesgo hace referencia a acontecimientos posibles, aunque
inciertos, que en caso de ocurrir pueden ocasionar daño o perjuicio. Es, por
tanto, una medida o estimación de la seguridad que se acepta o considera en el
momento de tomar una decisión. Frente al concepto de riesgo está el concepto de
seguridad. Cualquier medida preventiva, en el ámbito de la salud
pública, puede reducir o disminuir las consecuencias o costes derivados de una
acción que ocasione daño o perjuicio, pero no por ello elimina el riesgo. El
concepto de riesgo cero (ausencia de riesgo) es, en la mayoría de los
casos, una utopía, que lo único que hace en realidad es disminuir la eficiencia
de las medidas preventivas: el coste es más alto y el resultado el mismo. Por ello,
se suele recurrir, en algunos casos, a la aplicación del denominado principio
de precaución, estrategia preventiva que se usa en la gestión de riesgos
siempre que existan situaciones de incertidumbre (ausencia de datos científicos
sólidos) sobre los efectos en la salud que pueda tener una actividad
determinada. Aunque no es el caso exacto de la guerra o amenaza de guerra
biológica, situación en la que son esperables efectos nocivos seguros sobre la
salud de los individuos y poblaciones, sí es cierto que la cuantificación de
este riesgo es difícil o imposible con la información de la que se dispone
actualmente. Por ello, la decisión y estrategias a adoptar se basan en
incertidumbres y pueden recurrir al principio de precaución. El sistema
sanitario puede estar en condiciones de hacer frente a determinadas crisis,
incluidas las derivadas de situaciones de guerra biológica o, más probablemente
dentro de la escasa posibilidad real del suceso, hacer frente a un brote o
acumulación de casos de una enfermedad transmisible, inducida por el ser humano
con intención criminal o de ocurrencia natural. Sin embargo, el sistema sanitario
español no se ha preparado específicamente para ello. Aunque se han remitido
algunas instrucciones y recomendaciones, la mayoría de profesionales sanitarios
están poco o nada informados. Desconocen cómo actuar, especialmente frente a
situaciones o enfermedades que les resultan poco o nada familiares en su
diagnóstico, tratamiento y gestión. Tampoco saben si, al acudir a las
autoridades sanitarias, éstas están realmente preparadas para ayudarles, con
recursos humanos y materiales, a sobrellevar una situación que, en las
circunstancias actuales, puede derivar rápidamente hacia una alarma social
importante. A los posibles casos cabria añadir numerosos ciudadanos preocupados
por un posible contacto o contagio, que añadirían más colapso al sistema. En Estados
Unidos se estima que los hospitales no pueden, en circunstancias normales,
hacer frente a un aumento de la demanda del 10 %, dado su nivel de ocupación,
saturación y disponibilidad de personal adicional, sin mencionar ni siquiera el
coste extra que esto supone. La
Administración debe desarrollar al máximo su capacidad de información,
preparación y coordinación, y debe invertir los recursos necesarios para que
todos los ciudadanos, aunque la amenaza se perciba como muy improbable o
remota, sepan que el sistema está preparado, o se está preparando, para ofrecer
una respuesta adecuada. La información creíble, puntual, veraz, sensata y
adecuada es esencial para evitar situaciones de pánico, desconfianza o crisis. Un
reciente trabajo publicado en New England Journal of Medicine sobre el
conocimiento del público y su preocupación ante un posible ataque con virus de
la viruela en Estados Unidos indicaba que la mayoría de los ciudadanos tiene
creencias falsas con respecto a esta enfermedad: el 80% cree que tiene
tratamiento efectivo (no se dispone actualmente de tratamiento específico
alguno), el 65% cree que han existido casos en los últimos cinco años (se
erradicó en 1980), el 30% cree que la vacuna protege para siempre (no está
claro si la inmunidad puede prolongarse más allá de 10-20 años). Otros dos
datos de especial interés son que el 60% desearía ser vacunado, pero solo el
21% se vacunaría si los médicos o profesionales sanitarios rehúsan vacunarse.
Si creyese que tiene la viruela, el 50% acudiría en primera instancia a su
médico de cabecera y el 40% acudiría directamente a urgencias del hospital. Dos
millones de vacunas pueden ser una buena inversión, una mala inversión, una
inversión insuficiente o una inversión inútil. Todo dependerá de la capacidad
de evaluación del riesgo y beneficio, de nuestra preparación y de la respuesta
global de la sociedad, basada en su confianza y colaboración con los
profesionales y las autoridades sanitarias. Las decisiones de los responsables
sanitarios no deberían basarse en rumores, presiones políticas o reacciones
ante noticias de los medios, sino en los consejos de aquellos profesionales con
conocimientos y experiencia. Los medios
de comunicación son fuentes clave de información sobre peligros o riesgos que,
normalmente, los individuos no perciben directamente. Su papel e influencia
social son básicos en estas situaciones de incertidumbre. Antoni
Trilla es médico epidemiólogo, director de la Unidad de Evaluación, Soporte y
Prevención (UASP) del Hospital Clínic – Universidad de Barcelona. Más
información en Biomedia: Más
información en la red:
Hospital Clínic de Barcelona: http://www.csc.es/hc/castellano
Diario médico: Patógenos de interés en bioterrorismo: http://www.diariomedico.com/sanidad/protocolo181001.pdf
Health Aspects of Biological & Chemical Weapons - WHO:
http://www.who.int/emc/deliberate_epi.html
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