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Prevención del tabaquismo
| Joan R. Villalbí | 30/05/03 |
Biomedia (Barcelona). El año 2003 será
candidato a quedar en la memoria como uno de los mejores años en la lucha
contra el tabaquismo. Además de las nuevas disposiciones sobre la publicidad
del tabaco en el ámbito europeo y mundial, el pasado 21 de mayo la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó
por unanimidad la Convención para el Control del
Tabaco (FCTC en inglés), en un esfuerzo por evitar que cada año mueran unos
cinco millones de personas por tabaquismo, mientras la adicción avanza entre mujeres
jóvenes y adolescentes. La FCTC fue
aprobada por los 192 integrantes de la OMS y obliga a los signatarios a imponer
restricciones en la publicidad, venta y promoción del tabaco, establecer nuevos
reglamentos para limpiar con filtros de aire los espacios destinados a los
fumadores y hacer campañas contra el tabaquismo. A continuación le ofrecemos un
artículo realizado por uno de los expertos nacionales en tabaquismo y salud
pública, Joan Villalbí, de la Agencia
de Salud Pública de Barcelona. Introducción El tabaco es la principal
causa de cáncer en nuestro país. El crecimiento sostenido del cáncer en las
últimas décadas se debe al impacto del tabaco sobre los cánceres, especialmente
el cáncer de pulmón en los varones. Se vislumbra un inicio de declive del
cáncer de pulmón en los varones de edad media de Barcelona, relacionado con un
abandono creciente y más precoz del tabaquismo. La única forma en que es viable
disminuir la incidencia del cáncer en nuestro medio y la mortalidad por cáncer
de pulmón es reduciendo el consumo de tabaco. Al ser el tabaco adictivo, esto
requiere acciones concretas, para ayudar a los fumadores y para desincentivar
su consumo. La situación de la epidemia La epidemia del
tabaquismo en España ha tenido peculiaridades1.
Por un lado, condicionantes económicos llevaron a enlentecer su expansión: durante
años, España tuvo una prevalencia alta con un consumo medio bajo, gran parte de
los fumadores fumaban poco debido a su relativa pobreza. Por otra parte, la
existencia de un monopolio ha dificultado la regulación: la privatización de
Tabacalera es muy reciente, y hasta entonces consideraciones ajenas a la salud
pesaron de forma directa en la política del Gobierno. Durante la dictadura, el
descubrimiento de los efectos del tabaco sobre la salud no tuvo efecto práctico
ninguno en España, al contrario de lo que sucedió en países democráticos, en
los que los poderes públicos se vieron impelidos a regularlo. Precisamente, la
recuperación tardía de la democracia ha tenido otro efecto: durante años, las
exigencias sociales en sanidad se dirigían a mejorar los dispositivos
asistenciales, cuya situación al final de la dictadura estaba muy alejada de
las necesidades y preferencias de la población. En este contexto, las primeras
iniciativas dirigidas a intervenir sobre el tabaco fueron criticadas como
tendentes a desviar la atención de otros aspectos. Finalmente, la existencia de
una elevada prevalencia del tabaquismo en profesiones clave ha sido un
obstáculo para avanzar: los médicos fumadores no suelen abordar el tabaquismo
de sus pacientes, y sus corporaciones profesionales no han tenido un papel
preventivo destacado. La evolución de la
epidemia tabáquica en los últimos años muestra algunas tendencias globales
esperanzadoras. Se aprecia una clara disminución entre los varones, con un
cierto incremento (o quizá sólo estancamiento) en las mujeres. Se registra una
probable disminución de la incidencia respecto a años anteriores2. Aparece un gradiente social desde los
años ochenta en los varones, y de forma más incipiente en las mujeres3.
Los ex fumadores alcanzan un peso social visible, y además se producen muchas
cesaciones relativamente precoces. En profesiones clave como los médicos, la
disminución del tabaquismo es intensa. Paralelamente, se
han producido algunas iniciativas muy positivas. La realidad autonómica
dificulta una regulación homogénea, pero en cambio ha favorecido la adopción de
innovaciones en algunas comunidades autónomas, que en general han tendido a
inspirar a otras (prohibición de la venta a menores, espacios sin humo,
restricción de la promoción…) o bien han suscitado legislación general del
mismo Gobierno central. Por otra parte, la regulación de diversos aspectos del
mercado interno desde la Unión Europea ha llevado a la adopción en España de
diversas políticas de valor preventivo en el campo fiscal, de la publicidad en
televisión, o de las advertencias a los consumidores. El movimiento de
prevención ha iniciado un desarrollo más coordinado, plasmado en la creación
del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, que ha logrado una cierta
visibilidad mediática4.La
aprobación en el Consejo Interterritorial de Salud de enero del 2003 del Plan
Nacional para la Prevención y el Control del Tabaquismo por el Ministerio y las
Consejerías de Sanidad es prometedora. Al mismo tiempo, se
aprecian algunas tendencias preocupantes que hay que tener en cuenta. Destaca
la respuesta de la industria para impedir la regulación de la promoción del
tabaco y de espacios sin humo, desvelada en los medios
de comunicación5. Otro aspecto
es el incremento en los puntos de venta, mediante máquinas automáticas y
establecimientos (quioscos, gasolineras…). Asimismo, el contrabando organizado
ha sido una característica de la última década, con cuotas de mercado cercanas
al 20%, hasta que progresos recientes parecen haber cambiado el panorama6. La entrada en vigor de regulaciones
sobre espacios sin humo ha puesto de manifiesto los problemas que plantea su
cumplimiento: una organización de consumidores documentó recientemente niveles
muy variables de cumplimiento, aunque se han
documentado avances7,8. La ofensiva de la industria por
establecer canales de promoción basados en la publicidad indirecta y el
patrocinio, resistentes a la regulación, ha evidenciado los límites de una
normativa simplista. Problemas prioritarios La protección de
los adolescentes es un objetivo prioritario y suscita el mayor consenso social.
Sin embargo, es el más difícil, pues lleva a enfrentarse directamente con los
esfuerzos de promoción de la industria tabaquera, que necesita reclutar nuevos
adictos para sustituir a los que fallecen o abandonan el hábito. Por tanto, una
política efectiva de protección de los jóvenes pasa por la regulación estricta
de la publicidad y la promoción promovidas por la industria tabaquera. También
lleva a revisar la regulación de la venta a menores, que en algunas comunidades
autónomas está prohibida hasta los 18 años y en otras sólo hasta los 16 años.
Esto plantea la cuestión de la venta ilegal a menores, directamente o mediante
máquinas expendedoras que violan las normas vigentes, y de cómo impedirla. Se
ha documentado la frecuente venta doblemente ilegal de cigarrillos sueltos a
adolescentes en el entorno de las escuelas secundarias. Muchos entornos en que
los adolescentes estudian y pasan el tiempo no son espacios sin humo. En la
medida en que disminuye el número de adultos fumadores y se amplían los
espacios sin humo, cambia la percepción social del tabaquismo por los menores. La otra cuestión
prioritaria es facilitar dejar de fumar a la amplia mayoría de fumadores que lo
desea. Este objetivo choca con el hecho de que la adicción a la nicotina es muy
intensa. En nuestra población de fumadores, muchos están en la fase de
precontemplación, necesitando un detonante para la cesación. La existencia de
espacios sin humo en el entorno contribuye al proceso. Los profesionales
sanitarios pueden desempeñar un papel clave. Identificar a los pacientes
fumadores y proporcionarles consejo mínimo debería ser parte de la atención
rutinaria, ya que produce efectos modestos pero visibles: un 5% de los
pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del año9, y cuando se ha hecho un
esfuerzo sistemático se puede alcanzar un 18% en tres años10.
Sin embargo, muchos médicos no tienen tiempo, habilidades o motivación para
este esfuerzo. Una revisión reciente documentó que muchos centros de salud son
activos en este campo, pero menos que para otros factores de riesgo11, este mismo estudio mostró que el 7,6 %
de los fumadores aconsejados dejaron de fumar, un resultado favorable al
compararse con el 5% esperable según estudios iniciales9. Estrategias de actuación Una forma de
responder es desarrollando programas desde los servicios sanitarios orientados
a la cesación y a la prevención. Es una respuesta que no suscita controversias,
con una perspectiva biomédica: suscitar abandonos precoces en los fumadores se
traduce a medio plazo en menos enfermedad evitable. En esta línea hay que
destacar las acciones orientadas a generalizar la intervención de los profesionales
sanitarios. Ejercen también un papel la disponibilidad de terapias
farmacológicas, la existencia de recursos especializados, las líneas
telefónicas o los métodos de apoyo por correo o Internet. El problema es que
para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promoción de la
industria generan, habría que movilizar un volumen de recursos considerable. En
España, alguna de estas líneas se ha ido desarrollando, especialmente desde los
servicios reformados de atención primaria de salud. Las unidades de tabaquismo
se han extendido sin una cobertura integral, aunque diversas comunidades
autónomas parecen mejorar su cobertura. Las terapias farmacológicas no son
cubiertas por el Sistema Nacional de Salud fuera del País Vasco y Navarra
(salvo mediante esquemas piloto). No se dispone de líneas telefónicas de apoyo
a la cesación excepto experiencias de cobertura muy limitada. Además de la
progresiva extensión de los programas del tipo Día mundial sin tabaco o Quit
and win, destaca la experiencia de apoyo por correo en Galicia12, 13. La otra forma de
respuesta, que permite un planteamiento más integral, se basa en el desarrollo
de políticas públicas dirigidas a los determinantes del tabaquismo para
alcanzar niveles de prevención elevados. Esto implica abordar aspectos
fiscales, de regulación de la venta, de la publicidad y la promoción del
tabaco, de regulación del contenido de los productos tabáquicos, de información
al consumidor, y de protección general al público mediante el impulso de
políticas dirigidas a generalizar espacios sin humo. Estas políticas en España
sólo se han desarrollado de forma parcial, pero la transposición de directivas
europeas ha tenido un papel importante en los últimos años. Para progresar, el
movimiento de prevención debe introducir la problemática relacionada con el
tabaco y su control en el debate político global, impulsar la adopción de
políticas preventivas claras, y velar posteriormente por su aplicación
efectiva. Hacer visible el consenso social es una prioridad absoluta. Se trata
de hacer explícita la demanda social de regulación, y de desvelar las
estrategias de la industria dirigidas a crear oposición a la regulación y suscitar falsas controversias5. Esta respuesta
parece especialmente relevante a la luz de la experiencia de diversos programas
de prevención primaria basados en programas educativos en el marco escolar. Su
evaluación revela la necesidad de desarrollar estrategias que no se restrinjan
al interior de las aulas, sino que se proyecten también al conjunto del medio
escolar y al marco comunitario. Si metaanálisis recientes han destacado la
mayor efectividad de los programas que trabajan sobre variables cognitivas
(como las influencias sociales, la autoeficacia y las habilidades de rechazo),
para el futuro se imponen aproximaciones más integrales14. Hay que contemplar el conjunto de las
políticas públicas relacionadas con el tabaco de manera integral. Acciones clave Política fiscal Parece necesario
elevar el precio del tabaco mediante una política fiscal más orientada a la
salud. Se debería modificar la carga impositiva de manera que su impacto sobre
el precio final de venta al público fuera mayor. Esto es posible si se pasa de
una estructura de impuestos fijados en un porcentaje del precio (como el impuesto
sobre el valor añadido y el impuesto especial sobre el tabaco) a una estructura
basada en importes lineales elevados, como en Irlanda o Gran Bretaña. De otro
modo la industria mantiene un abanico de productos con opciones que, teniendo
una carga de impuestos cercana al 70% del precio, siguen siendo muy asequibles. Regular la
publicidad y otras formas de promoción La publicidad está
hoy sólo parcialmente regulada en España, que es el país de la Unión Europea
más permisivo con la promoción del tabaco. La Directiva Europea del 2003 se
limita a los medios transfronterizos, y por tanto pone sobre la mesa del
Gobierno central la necesidad de desarrollar una normativa propia, que proteja
a los adolescentes de la presión al consumo que realiza la industria, y que ha
de tener un alto nivel de exigencia, como el conseguido en Francia. Las formas
de promoción basadas en el regalo de muestras de cigarrillos, o el canje de
paquetes en fiestas de promoción pueden y deben ser prohibidas. Debe
conseguirse que la única forma de acceso al tabaco sea su compra por un adulto
a un establecimiento con licencia en los términos legalmente previstos. Regular el contenido de los cigarrillos No es aceptable la
existencia de ingredientes secretos en los cigarrillos. El conocimiento que
tenemos de cómo Philip Morris usó el amoníaco para potenciar los efectos
adictivos de la nicotina muestra lo que puede haber detrás de los «secretos
industriales». La industria debe revelar los contenidos a las autoridades. Por
otra parte, aunque los intentos seguidos hasta hoy han sido poco útiles, el
objetivo de regular los cigarrillos para obtener un producto menos peligroso
parece atractivo. Espacios sin
humo La demostración de
los efectos de la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco (ACHT)
sobre la salud obliga a regular esta exposición. La extensión de sistemas de
aire acondicionado agrava la exposición, pues la mayoría de los dispositivos de
aire acondicionado se limitan a enfriarlo, haciéndolo menos visible sin
eliminarlo. Las normativas sobre espacios sin humo suscitan amplio consenso
social, aunque una minoría pequeña pero militante se resiste a respetarlas. En
nuestro país, las normativas existentes se incumplen ampliamente7,y la exposición al ACHT es muy amplia.
Las limitaciones a fumar en espacios públicos cerrados y centros de trabajo
pueden suscitar tensiones iniciales, pero también desencadenan numerosas
cesaciones: la industria se opone drásticamente a estas regulaciones. En el
momento actual, se cree prioritario hacer cumplir las regulaciones ya
existentes, concentrando los esfuerzos en sectores prioritarios que concentran
a niños, ancianos y enfermos: guarderías y escuelas, recintos deportivos
cerrados, centros de ocio y entidades infantiles y juveniles, centros sanitarios,
estaciones y transporte, administraciones públicas, y centros tercera edad. Se
debe plantear su extensión, revisando las normas en lugares de trabajo, que son
ambiguas y poco explícitas15. Otros aspectos son
la regulación de la venta a menores y la información al consumidor. Aunque
tenga poco impacto preventivo, prohibir la venta de un producto adictivo a los
menores de edad legal es una exigencia ética, contemplada en el Plan Nacional
de 2003. También lo es controlar la venta de cigarrillos por unidades, que
suele hacerse en quioscos del entorno de los centros educativos pese a ser
ilegal. Es deseable regular el uso de máquinas automáticas, prohibiendo su
situación donde no puedan ser supervisadas en todo momento por los responsables
del establecimiento (vía pública, lavabos…). Parece oportuno hacer cumplir la
prohibición de la venta de tabaco en los recintos educativos (que incluyen los
de enseñanza secundaria y superior) y deportivos. Por lo que respecta a la
información al consumidor, la transposición de la directiva europea sobre
productos de tabaco que entrará en vigor en el 2003 llevará a ampliar las
advertencias sanitarias y darles un formato más visible. Perspectivas de futuro Debemos prestar atención al proceso legislativo y a sus
actores clave, para poder avanzar en los procesos de regulación. Las
administraciones públicas son actores estratégicos para el progreso. Además de
la implicación activa de las autoridades sanitarias, se precisa una perspectiva
más intersectorial en pro de la prevención. Esto tiene traducciones a escala
local, autonómica y de toda España. La escena europea tiene una creciente
importancia para la regulación, que exige una presencia organizada y
coordinada. Para el movimiento de prevención del tabaquismo, sólo hay un
adversario: la industria tabaquera, que se opone a la regulación preventiva. Hay cambios sociales en el perfil actual de los
fumadores, en la mayor proporción de fumadores que desean dejar de fumar, y en
la creciente visibilidad social de unos ex fumadores cada vez más jóvenes: han
de reflejarse en los procesos de prevención y control de este problema
sanitario. [Este artículo fue
realizado en motivo del último Encuentros Quiral, dedicado al tema «Tabaco y
salud» y convocado por la Fundación Privada Vila Casas. Las ideas debatidas y
las conclusiones han sido publicadas en Cuadernos
Quiral, expresión escrita del encuentro]. Más información
en Biomedia: Más información
en la red: Bibliografía de este artículo:
1.
Villalbí J.R.: «Tabaquismo»,
en: Navarro C., Cabasés J.M., Tormo J.M.: La salud y el sistema sanitario en
España, Informe SESPAS 1995, Barcelona, SG Editores, 1995.
Fam
Pract 1996; 13: 144-151.
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