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¿Por qué la alarma sobre la mortalidad hospitalaria en fin de semana?
| Montserrat Daban | 23/11/01 |
Biomedia (Barcelona). A finales de agosto se publicó en New England Journal of Medicine
(NEJM 2001; 345(9):
663-668) el resultado de un análisis estadístico de la mortalidad en las salas
de urgencias de los hospitales de Ontario, Canadá, realizado sobre un total de
3789917 pacientes entre los años 1988 y 1997. En el trabajo se comparó la
mortalidad de pacientes ingresados en fin de semana con la de pacientes
admitidos de lunes a viernes. Los resultados han llevado a la reflexión, en
ocasiones en forma de alarmistas advertencias acerca de la fatalidad de
ingresar en fin de semana, lanzadas desde publicaciones de salud dirigidas al
gran público o en grandes medios, y a veces escéptica como en el propio
editorial del número de NEJM
(2001; 345: 692-694) que publica el artículo detonante. En la opinión de E. A.
Halm y M. R. Chassin faltan datos que apoyen la hipótesis de que la disminución
de personal en fin de semana es el factor responsable de este crecimiento de la
mortalidad hospitalaria descrito. No obstante, los mismos Halm y Chassin son
autores de un artículo, publicado en mayo del 2000 para la Academia Nacional de
Ciencias de Estados Unidos, en el que se preguntan acerca de la relación
entre el volumen de pacientes y la calidad de la atención médica dispensada. Ésta no es una cuestión desconocida, ni tan sólo inédita, en
gestión hospitalaria. Desde las anotaciones de Florence Nightingale sobre la
mortalidad de los soldados ingleses en los hospitales del frente durante la
guerra de Crimea, hasta los datos más recientes de los últimos años se ha
constatado una relación, en ocasiones de causalidad, que se puede presentar
desde distintos aspectos asistenciales. En un artículo publicado en el año 2000
(The Lancet
2000; 356 [9225]: 185-189) se analizaba la influencia de la sobrecarga del
personal sobre la mortalidad hospitalaria. Tras el análisis de los datos de
cuatro años en las áreas de cuidados intensivos, el estudio concluía que la
mortalidad se correlacionaba con la proporción de camas ocupadas y el número de
enfermeras requeridas por cama. Con similar planteamiento arrancaba una investigación,
publicada en 1999 (Eur J Emerg Med
1999; 6 [2]: 105-107) por investigadores del Hospital Clínico de Barcelona,
sobre la disminución de la calidad asistencial asociada con la saturación de
las salas de urgencias. La cuantificación de visitas, revisitas y muertes
durante un período de 104 semanas mostró a los autores que, a pesar de los
indicios de buena calidad asistencial, la sobrecarga de las urgencias estaba
directamente implicada en la disminución de la atención. Otro ejemplo lo constituye un estudio retrospectivo
publicado el año pasado (Internal
Angiology 2000; 19 [4]: 354-357), realizado en 25 hospitales que participan
en el Finnvasc (registro de los episodios vasculares en la población
finlandesa), acerca de las variaciones semanales y estacionales en las
admisiones hospitalarias por isquemia*
aguda en los miembros inferiores, y en las amputaciones y mortalidad
resultantes. Es sorprendente que los pacientes hospitalizados en jueves o
viernes tengan menor probabilidad de sufrir una amputación que los que ingresan
en otros momentos de la semana, o que sea significativamente mayor la tasa de
hospitalización en lunes y en verano y que, también en esta estación, aumenten
las amputaciones y la mortalidad hospitalaria. También verano y fin de semana eran desfavorables para los
pacientes neonatos del Hospital de Cruces
de Vizcaya, según miembros de su Departamento de Pediatría. Los autores
publicaron en 1994 un trabajo retrospectivo de análisis de los casos de muerte
súbita* neonatal en el período
1975-1991, y proponían que esta tendencia podía revertirse con una estrecha
atención del personal cualificado, cuidados maternos y equipos de reanimación
en las áreas de maternidad (Acta Paediatr
1994; 83 [7]: 704-708). Todos estos trabajos forman parte de la literatura
científica consultable y constituyen los antecedentes que permiten matizar y
valorar los resultados de una investigación. Es precisa una lectura crítica del
artículo que ha desatado la polémica. En él se alerta de una mayor mortalidad
en tres afecciones concretas: aneurisma*
aórtico abdominal, epiglotitis aguda*
y embolia* pulmonar. Las diferencias no se
observaron en el grupo de enfermedades control: infarto* de miocardio*,
hemorragia cerebral y fractura de cadera. Incluyeron en sus observaciones las
100 causas de muerte más frecuentes en los hospitales y constataron en 23 de
ellas aumentos en la mortalidad asociada a los ingresos en fin de semana. Los
investigadores apuntaban como posible causa que menos personal médico y con
menor experiencia atiende a los pacientes en fin de semana. Pero deberíamos
destacar que la mortalidad en las 77 afecciones restantes, un 77% del total o,
lo que es lo mismo, en el 84% de las admisiones, no se podía relacionar con la
admisión en fin de semana. Otro factor destacable es que, de las 23 condiciones
cuya tasa de mortalidad aumentaba en admisiones de viernes a domingo, un 57%
eran cánceres u otras enfermedades en etapa terminal. Preocupa que la atención sanitaria recibida por un enfermo
sea función del día de la semana o de la estación del año en que haga aparición
su dolencia, independientemente de otros condicionantes propios de la
estacionalidad. Preocupa que, dependiendo de la fecha que indique el
calendario, sea más probable perder un miembro o incluso morir. Pero también
preocupa que desde las páginas consultadas por los enfermos renales (Renalweb), o
los suplementos de salud de algunos periódicos (elmundosalud,
29 agosto 2001), o incluso desde páginas que se presumen especializadas se
alerte que enfermar de gravedad durante el fin de semana pueda resultar mortal
si el paciente es hospitalizado. Son menos las que puntualizan que las
observaciones se limitan a algunas circunstancias médicas (la cadena de
televisión de Pittsburg WPXI-TV
y el gabinete de prensa de la Universidad de
Toronto). La comunicación médica debe realizarse con extrema claridad
y con exquisito respeto. Informar sin sesgar, dirigir o canalizar es el reto
que se plantea al trasladar al paciente o al usuario de la medicina
conocimientos que se refieren a aspectos tan fundamentales como la conservación
de su salud y la gestión de su enfermedad. Coinciden con esta idea los
investigadores canadienses autores del trabajo, para los que esta información
no debe generar un desánimo en los enfermos que precisen ser ingresados en un
hospital de viernes a domingo. De no recibir atención, la tasa de mortalidad
puede llegar al 100%. Montserrat Daban es doctora en biología y editora científca
de Rubes Editorial * Glosario de Biomedia Más
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